Họ tên người khảo sát:

Năm sinh:

Nghề nghiệp:

Bạn đã phẫu thuật các bệnh về mắt gì chưa?

Bạn có triệu chứng nào sau đây trong suốt tuần qua?
1. Mắt nhạy cảm với ánh sáng
—
2. Mắt cộm xốn
—
3. Đau hoặc nhức mắt
—
4. Nhìn mờ
—
5. Thị lực kém
—
Tổng điểm (A)
0
Những vấn đề về mắt hạn chế hoạt động nào của bạn trong suốt tuần qua?
6. Đọc sách
—
7. Lái xe ban đêm
—
8. Làm việc trên máy tính
—
9. Xem TV
—
Tổng điểm (B)
0
Mắt của bạn có cảm thấy khó chịu trong những trường hợp sau suốt tuần qua?
10. Lúc có gió mạnh
—
11. Nơi có độ ẩm thấp (rất khô)
—
12. Nơi có máy điều hòa
—
Tổng điểm (C)
0
Tổng số câu trả lời của bạn (D)
0
Tổng số điểm các câu trả lời (A) + (B) + (C)
0
Cách tính điểm
OSDI = (Tổng điểm × 25) / D
Tổng điểm = (A) + (B) + (C)  •  D = số câu trả lời
Đánh giá kết quả (0 – 100 điểm)
0 – 12 điểm: bình thường
13 – 22 điểm: khô mắt nhẹ
23 – 32 điểm: khô mắt trung bình
33 – 100 điểm: khô mắt nặng
OSDI của bạn:
—